För att teckna måste du läsa igenom och intyga nedan text om full arbetsförhet:

Jag intygar att jag är fullt arbetsför vilket innebär att mitt vanliga arbete kan fullgöras utan inskränkningar och att sjuklön från arbetsgivaren eller ersättning från Försäkringskassan inte utbetalas till mig. Med ersättning från Försäkringskassan avses sjuk- eller rehabiliteringspenning, aktivitetsersättning, tidsbegränsad sjukersättning, sjukersättning eller annan ersättning på grund av arbetsoförmåga. För att vara fullt arbetsför krävs vidare att arbetsskadelivränta inte utbetalas eller att lönebidragsanställning eller vilande aktivitetsersättning/sjukersättning eller motsvarande ersättning inte är beviljad. Med Försäkringskassa och ersättningar avses även dess motsvarighet i de nordiska länderna.

Jag intygar också att samtliga försäkrade enligt förteckning, i förekommande fall, är fullt arbetsföra vid inträdet i försäkringen, alternativt vid intygandet om detta sker innan försäkringen träder i kraft. Utöver detta ska arbetsgivaren intyga att ingen anställd varit sjukskriven längre än 14 sammanhängande dagar under de senaste 90 dagarna. Undertecknad är medveten om att oriktiga uppgifter kan påverka försäkringens giltighet, helt eller delvis.